Validação de form

Olha só, estou precisando muito desta validação www.nerdhost.com.br, olhem no link "fale conosco", alguém poderia faze-la para mim?

Pago um valor justo pelo desenvolvimento da mesma.

/applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://img86.imageshack.us/img86/9379/tarh7.jpg&key=7ebfb68121ed70d78905dfaf7d954f014031f0be5be44d16cdf03e467508d373" alt="Imagem Postada" />

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