Formulário

E ai galera...eu to precisando fazer um formulário parecido com esse:

/applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://www.img112.blogger.com.br/Untitled-3.jpg&key=0ebc9132df38eb4b89700735113b5417a22b45e6e97f54a49e387875d0d86fcc" alt="Imagem Postada" />

Alguém pode fazer pra mim,ou me da o código??

caso alguém esteja interessado em perder um pouco de tempo fazendo o formulário eu vou mandar o texto q vem antes das caixinhas...

1ºNome

2ºE-mail

3ºTelefone

4ºDefeio(caixa grande)

5º (caixa opções)

{Alarme

{Câmera

{outros

Agradecido dez de já /applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://forum.imasters.com.br/public/style_emoticons/default/biggrin.gif&key=cb0fdb2382312b39ddcb15831fcae62157015f17d2417528782628663387e929" alt="Imagem Postada" />

Por favor me ajudem!