Formulário com envio

Boa tarde,

Estou aqui para pedir ajuda, sou totalmente leigo nesta areá, tenho experiencia com infraestrutura/telecomunicações > cisco/mikrotik e etc.

Conforme imagem em anexo, gostaria de fazer um semelhante, gostaria de saber como coloca um campo texto/numérico em cima de uma imagem em um formulario conforme destacado, alguém poderia me passa a receita e o bolo rs ?